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- Propositions pour accroître l'efficience du système de santé et maîtriser les dépenses Rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance maladie au titre de 2014 (loi du 13 août 2004)
Finance
L'assurance maladie base son analyse des dépenses sur une nouvelle cartographie par pathologie
Avant de formuler ses propositions d'amélioration le 11 juillet prochain, la CNAMTS a dressé un constat. À l'aide d'une cartographie par pathologies, elle confirme son approche par processus de soins et imagine des marges via la pertinence des soins et les segments d'offres transversaux.
Analyse médicalisée de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), impact du vieillissement et des soins aux personnes âgées, marges sur les processus de soins et la pertinence des soins, marges d'efficience dans certains segments d'offre de soins, voilà les quatre grands chapitres du rapport charges et produits 2013-2014 (première partie "constats") présenté ce 4 juillet au conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qui formulera ensuite dans une seconde partie des propositions (présentation le 11 juillet).
Dans une première partie, l'assurance maladie confirme sa nouvelle approche de l'analyse des dépenses de santé, non plus par structuration de l'offre de soins (hôpital, ville, dentistes, infirmiers, médicaments...) mais par grand type de pathologie et de besoin de soins (combien de prises en charge du cancer ou des maladies cardiovasculaires et à quel coût, quels problèmes de santé aux enjeux importants en nombre de personnes concernées et en coût, quel recours au système de soins pour des épisodes ponctuels, des soins ambulatoires courants ou des opérations de chirurgie...). Une approche déjà initiée en 2012. Ainsi, ambitionne-t-elle par cet éclairage complémentaire de "mieux articuler le débat sur les moyens et celui sur les finalités du système de soins et les objectifs de santé publique". L'amélioration des systèmes d'information de l'assurance maladie contribue en effet à approfondir l'analyse pour chaque pathologie et processus de soins. Une finesse qui permet de rechercher des voies d'amélioration et d'optimisation des ressources. Une cartographie par pathologie
L'assurance maladie a établi dans cette logique une cartographie des dépenses par pathologie (pathologies cardiovasculaires ; diabète et autres facteurs de risque cardiovasculaire ; cancers ; pathologies psychiatriques et psychotropes ; pathologies neuro-dégénératives ; asthme, BPCO et insuffisance respiratoire chronique ; insuffisance rénale chronique terminale ; maladies inflammatoires, rares et VIH ; maladies du foie et pancréas ; autres affections de longue durée ; maternité ; hospitalisations ponctuelles ; traitements analgésiques AINS hors catégories précédentes ; soins courants) hors établissements médico-sociaux et certains fonds (MIGAC, FMESP, FAC, FIR). En dépenses globales, le trio de tête se compose des épisodes hospitaliers ponctuels soit (en 2011) 29,9 milliards d'euros (21% du total), des pathologies psychiatriques et psychotropes avec 22,6 milliards (15%) et du diabète (15,7 milliards - 11%). L'analyse détaillée des séjours confirme le poids majeur des pathologies lourdes et chroniques (63% des dépenses totales) et fait émerger des situations de recours aux soins plus limités (maternité 6% et hospitalisations ponctuelles 21%) ainsi que l'importance des ressources consacrées aux pathologies psychiatriques. Elle souligne par ailleurs l'impact en termes de coût des maladies neurologiques et dégénératives, en lien notamment avec le vieillissement de la population.
En parallèle des dépenses globales, l'assurance maladie appréhende la situation par l'épidémiologie. Considérant les 58,8 millions de bénéficiaires du régime général ayant reçu des soins remboursés au cours de l'année 2011, le trio de tête se maintient sans surprise mais dans un ordre différent : les hospitalisations ponctuelles laissant la première place au diabète et autres facteurs de risques cardiovasculaires. Et d'offrir également une photographie de cette nouvelle cartographie en lien avec l'âge, la répartition géographique, les combinaisons de pathologies, les types de soins... d'en étudier les évolutions entre 2010 et 2011 ou bien encore d'effectuer des regroupements de patients. Ainsi cette cartographie réalisée à partir des données médico-administratives permet de dresser un portrait de l'état de santé aux âges élevés et la fréquence des différentes pathologies. Et de nourrir la réflexion sur les priorités de santé publique et les programmes définis tel le Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA). L'assurance maladie explique par exemple que "la combinaison de certaines pathologies dont on peut penser qu'elles conduisent à un risque fort de fragilité (...) peut être un élément de repérage de situations devant faire l'objet d'une attention particulière". L'analyse de la qualité des soins fournis à cette population à risque ainsi identifiée, permet alors de fixer des objectifs d'amélioration, précise-t-elle. Et ce n'est qu'un exemple. Poursuite de l'approche par processus de soins pour cinq autres cas
Comment dès lors mieux prévenir et prendre en charge ces pathologies, dont beaucoup touchent des personnes âgées souvent polypathologiques dans le cadre des ressources financières disponibles ? L'Assurance maladie répond que "ce défi ne peut être relevé que par une exigence accrue d'efficience des soins, avec deux objectifs" : prodiguer au patient des soins pertinents et les organiser de façon à optimiser les coûts. Des marges existent pour ces deux aspects, assure-t-elle. Et pour les identifier, elle avait développé une approche par processus de soins dans son précédent rapport portant sur six pathologies, aujourd'hui poursuivie pour cinq autres processus : trois concernant la chirurgie fonctionnelle (chirurgie de la cataracte, pose de prothèse de hanche et chirurgie du canal carpien) et deux relatifs à des pathologies chroniques (prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les soins délivrés aux patients ayant des plaies chroniques). Des marges d'efficience sont alors recherchées.
La voie de la pertinence des soins ouverte pour quatre pathologies
Pour d'autres processus, c'est la question de la pertinence des soins qui est étudiée. L'Assurance maladie rappelle d'ailleurs qu'elle a engagé une démarche depuis plusieurs années avec la Haute autorité de santé (HAS) pour cibler les comportements atypiques en considération d'une combinaison d'indicateurs. "Les premiers résultats d'analyse des dossiers dans les établissements de trois régions (Nord-Pas-de-Calais, Poitou-Charentes et Bourgogne) apparaissent confirmer le bien-fondé des indicateurs de ciblage, souligne-t-elle, puisque, sur la base d'un examen de 30 dossiers par établissement, les taux d'interventions jugées inopportunes au regard des référentiels de la HAS s'élèvent de 53% à 77% pour l'appendicectomie et de 33% à 73% pour la chirurgie du canal carpien dans les établissements ciblés." Elle se pose désormais la question d'étendre ce modèle à d'autres soins et interventions et ouvre cette possibilité pour quatre pathologies : la chirurgie de l'obésité, les thyroïdectomies, le traitement du cancer de la prostate ou encore la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire et interventions d'amygdalectomies, adénoïdectomies et poses d'aérateurs transtympaniques. Et de s'interroger sur "la palette des actions pour modifier les comportements dans le sens d'une meilleure pertinence" car si les revues de pairs sont aujourd'hui l'instrument privilégié dans le cadre de la gestion du risque des ARS, d'autres leviers peuvent être mobilisés.
Une optimisation transversale possible
Enfin au vu de la transversalité de nombreuses interventions, d'autres marges d'optimisation sont analysées par secteur. Et de citer le recours à la chirurgie ambulatoire, aux médicaments, aux transports et soins infirmiers. Pour ne prendre que l'exemple des transports, l'assurance maladie ilustre que les mesures principalement axées sur les offreurs de soins depuis 2006 ont certes permis de ralentir l'évolution de ce poste mais elle relève aussi une dynamique variable selon les modes de transports. En outre, l'analyse par pathologie montre que sur les 3,7 milliards d'euros de dépenses (65,4 millions de trajets) en 2012, 23% concernent les patients atteints de cancer, 17% des patients en insuffisance rénale chronique terminale, 15% des pathologies psychiatriques et 15% des pathologies cardiovasculaires. Ouvrant ainsi sur une nouvelle voie d'amélioration. Nul doute que les propositions qu'elle dévoilera le 11 juillet en tiendront compte.
Sommaire
1. Une analyse médicalisée de l’ONDAM ................................................................................................... 7
1.1. Une approche nouvelle de l’analyse des dépenses de santé .............................................................. 8
1.1. Analyse médicalisée des dépenses d’Assurance maladie en 2011 .................................................. 9
1.1.1. La répartition médicalisée des dépenses de l’ONDAM ............................................................... 9
1.1.2. Fréquence des pathologies et épisodes de soins ....................................................................... 19
1.1.3. La composition des dépenses par pathologie et par type de soins .................................... 29
1.2. Les dynamiques d’évolution entre 2010 et 2011 ................................................................................ 31
1.2.1. L’évolution des effectifs de malades traités ................................................................................. 31
1.2.2. L’évolution des dépenses ..................................................................................................................... 33
1.3. Typologie de la population ayant recours au système de soins .................................................... 35
1.4. Focus sur les épisodes hospitaliers ponctuels ...................................................................................... 39
2. Impact du vieillissement et soins aux personnes âgées ............................................................... 44
2.1. L’état de santé et les besoins de soins des personnes âgées : une analyse à partir de la
cartographie des maladies ............................................................................................................................................ 46
2.2. La part du vieillissement et des évolutions de pratiques dans la croissance des dépenses :
exemple des soins hospitaliers ................................................................................................................................... 49
2.3. Une prise en charge complexe qui n’est pas toujours adaptée ...................................................... 57
2.4. Les aspects économiques de la prise en charge en EHPAD ............................................................. 62
3. Des marges sur les processus de soins et la pertinence des soins ........................................... 67
3.1. L'optimisation des processus de soins ..................................................................................................... 70
3.1.1. La chirurgie de la cataracte ................................................................................................................. 71
3.1.2. Les poses de prothèses de hanche ................................................................................................... 78
3.1.3. La chirurgie pour syndrome du canal carpien ............................................................................ 84
3.1.4. La bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ..................................................................... 90
3.1.5. Le traitement des plaies chroniques ............................................................................................... 93
3.2. La pertinence des soins ................................................................................................................................... 99
3.2.1. La chirurgie de l'obésité ..................................................................................................................... 100
3.2.1. Les thyroïdectomies ............................................................................................................................. 103
3.2.2. Le traitement du cancer de la prostate ........................................................................................ 106
3.2.3. La cholécystectomie pour lithiase vésiculaire et les interventions ORL
(amygdalectomies, adénoïdectomies et poses d’aérateurs transtympaniques) ............................ 109
4. Des marges d'efficience dans certains segments d’offre de soins ......................................... 111
4.1. La chirurgie ambulatoire .............................................................................................................................. 112
4.2. Les produits de santé ..................................................................................................................................... 113
4.2.1. Des actions qui ont permis de modérer l’évolution de ce poste dans la période récente 113
3
4.2.2. Mais des dépenses qui restent globalement élevées par rapport à nos voisins ......... 115
4.2.3. Une propension à prescrire massivement des produits plus chers même lorsque leur
prix n’est pas justifié par le service médical rendu ..................................................................................... 116
4.2.4. Le rôle de la prescription à l’hôpital dans la diffusion des molécules en ville et l’absence d’alignement entre les intérêts des établissements et ceux de la régulation d’ensemble 122
4.2.5. La problématique des médicaments biosimilaires ................................................................. 124
4.3. Les produits de la LPP (liste des produits et prestations) ............................................................. 127
4.4. Les transports ................................................................................................................................................... 130
4.5. Les soins infirmiers ......................................................................................................................................... 133
4.6. Les arrêts de travail ........................................................................................................................................ 143
Annexe .................................................................................................................................................................. 145
Liste des tableaux
Tableau 1 – Nombre et % de patients ayant plusieurs pathologies et/ou traitements en 2011 ......... 26
Tableau 2 – Dépense totale, effectifs et dépense moyenne par pathologie en 2011 ................................ 28
Tableau 3 – Evolution de la polypathologie entre 2010 et 2011 ....................................................................... 32
Tableau 4 – Caractéristiques des groupes de population- régime général ................................................... 37
Tableau 5 – Evolution des effectifs de chacun des groupes de population – régime général ............... 38
Tableau 6 - Nombre de séjours en 2010 et 2011 pour les principaux motifs d’hospitalisation ponctuelle ................... 40
Tableau 7 - Premiers motifs de séjours – poids dans le total des séjours et dans le total des dépenses
d’hospitalisation MCO (régime général) ...................................................................................................................... 40
Tableau 8 – Les dix causes principales d’hospitalisation ponctuelle en fonction de l’âge en 2011 ... 41
Tableau 9 - Proportions de personnes de 75 ans et plus selon le nombre de pathologies ou traitements ................................... 47
Tableau 10 - Evolution du nombre de séjours et décomposition des effets ................................................. 50
Tableau 11 – Evolution du nombre de séjours par niveau de sévérité ........................................................... 54
Tableau 12 – Evolution du nombre de séjours avec codage de certaines comorbidités ......................... 55
Tableau 13 – Hospitalisations évitables selon les critères de Weissman – Fréquence dans la population générale et parmi les plus de 75 ans .................... 60
Tableau 14 - Postes inclus dans le forfait selon le type d’EHPAD ..................................................................... 63
Tableau 15 - Capacité d’accueil des EHPAD étudiés ............................................................................................... 63
Tableau 16 - Recours aux soins par type d’EHPAD - 2012 ................................................................................... 64
Tableau 17 - Estimation des économies potentielles en soins de ville (hors transport, hors IJ) si réduction de la durée de cicatrisation .................................. 98
Tableau 18 - Parmi les hommes pris en charge pour un cancer de la prostate en 2009, fréquence des troubles urinaires ou de l’érection à deux ans, par âge ..................... 108
Tableau 19 - Structure de consommation par pays : ............................................................................................ 118
Tableau 20 - Les produits biosimilaires disponibles en Europe en 2012 .................................................... 124
Tableau 21 – Répartition des dépenses par pathologie en 2011 - détail ..................................................... 146
Tableau 22 –Effectif par pathologie et traitement en 2011 - détail ............................................................... 147
Tableau 23 – Evolution des effectifs par pathologie et traitement (2011 / 2010) - détail .................. 149
Liste des figures
Figure 1 - Montant des dépenses remboursées par pathologie 2011 ................................................................ 9
Figure 2 - Dépenses liées aux maladies cardiovasculaires - 2011 .................................................................... 10
Figure 3 - Dépenses liées au diabète, à l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie - 2011 . 10
Figure 4 - Dépenses liées au cancer - 2011 ................................................................................................................. 11
Figure 5 - Dépenses liées à la santé mentale – 2011 ............................................................................................... 11
Figure 6 -Dépenses liées aux maladies neurologiques et dégénératives - 2011 ........................................ 12
Figure 7 – Dépenses liées aux autres pathologies chroniques ........................................................................... 13
Figure 8 – Répartition en % des dépenses remboursées selon les pathologies et traitements ........... 14
Figure 9 - Effectifs de bénéficiaires du régime général par pathologie / traitement ............................... 19
Figure 10 – Fréquence des pathologies et traitements selon l’âge ................................................................... 23
Figure 11 – Fréquence des pathologies selon les départements ....................................................................... 24
Figure 12 – Dépense totale, dépense moyenne et fréquence par groupe de pathologies - 2011 ........ 28
Figure 13 - Répartition des dépenses des grands groupes de pathologies ou de prises en charge par postes ............................... 29
Figure 14 - Répartition des postes de dépenses par grands groupes de pathologies ou prises en charge .......................................... 30
Figure 15 – Evolution des effectifs par pathologie et traitement entre 2010 et 2011 (régime général) .................................... 31
Figure 16 – Evolution des dépenses totales par groupe de pathologies (2010/2011) ........................... 34
Figure 17 – Evolution entre 2010 et 2011 des dépenses totales, des effectifs (régime général) et des
dépenses moyennes (régime général) .......................................................................................................................... 35
Figure 18 – Evolution entre 2010 et 2011des effectifs et des dépenses par groupe de pathologies. 35
Figure 19 – Répartition de la population du régime général en différents groupes selon leurs caractéristiques en termes de pathologies et de recours aux soins (régime général) ............................. 36
Figure 20 - Prévalence des pathologies et traitements parmi les plus de 75 ans ...................................... 46
Figure 21 – Nombre moyen de pathologies et traitements en fonction de l’âge ........................................ 47
Figure 22 - Décomposition de la croissance des volumes d’activité en court séjour................................ 50
Figure 23 – Décomposition de l’effet quantité (nombre de séjours) – 2009-2011 ................................... 51
Figure 24 – Décomposition de l’effet quantité (nombre de séjours) pour les séjours en cardiologie (autre que cardiologie interventionnelle)– 2009-2011 .......................................... 51
Figure 25 – Décomposition de l’effet quantité (nombre de séjours) pour les séjours en cardiologie interventionnelle – 2009-2011 .................................. 52
Figure 26 – Décomposition de l’effet quantité (nombre de séjours) pour les séjours pour cataracte – 2009-2011 ................................................. 52
Figure 27 – L’évolution du nombre de séjours par région, hors effets démographiques (effet « pratiques ») ............................. 53
Figure 28 - Décomposition de la croissance des volumes d’activité en court séjour................................ 54
Figure 29 – Evolution des taux de personnes de 65 ans et plus traitées par benzodiazépines à demivie longue .......................................................... 58
Figure 30 – Evolution des indicateurs ROSP sur les benzodiazépines entre 2011 et 2012................... 58
Figure 31 - Montants payés 2011 (remboursement CNAMTS et reste à charge), millions d’euros ... 71
Figure 32 – schéma du processus de soins – chirurgie de la cataracte ........................................................... 71
Figure 33 - Interventions de la cataracte pour 100 000 habitants (hospitalisation complète et de jour) Interventions chirurgicales selon code CIM-9-CM, 2005 – 2010 (source OCDE) ........................... 72
Figure 34 -Taux de recours standardisé/1000 habitants, par territoire de santé (02C05) - 2010 .... 72
Figure 35 -Part des interventions effectuées en hospitalisation complète Interventions chirurgicales
selon code CIM-9-CM, 2005 et 2010 .............................................................................................................................. 73
Figure 36 - Part des séjours pour cataracte réalisés en chirurgie ambulatoire (GHM en J) en 2011 73
Figure 37 - Nombre de séjours d’interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie GHM 02C05, France entière, 2012 ...... 74
Figure 38 - Tarif français reconstitué pour GHM 02C05J et 02C051 - 2011 ................................................ 75
Figure 39 - Comparaison internationale des tarifs de la chirurgie de la cataracte Allemagne,Angleterre, France, 2011-2012 ........ 76
Figure 40 - Nombre de séjours de poses de prothèse totale de hanche GHM 08C48, France entière,2012 ..................................................... 78
Figure 41 - Durée moyenne de séjour de poses de prothèse totale de hanche GHM 08C48, France entière, 2012 ................................... 78
Figure 42 - Montants payés (remboursement CNAMTS et reste à charge) 2011, millions d’euros, tous régimes........................... 79
Figure 43 - Schéma du processus de soins - pose de prothèse totale de hanche (PTH) (hors cause traumatique)..................................................... 79
Figure 44 - Taux standardisés selon l'âge de l’arthroplastie de la hanche par 100 000 habitants 2008 ou dernière année disponible ......................................... 80
Figure 45 – Taux de reprise PTH au 1er semestre 2011 en fonction du nombre de patients opérés 81
Figure 46 - Tarif français reconstitué pour GHM 08C481 à 08C483 - 2011 ................................................. 82
Figure 47 -Tarif français reconstitué pour la prothèse - 2011 ........................................................................... 82
Figure 48 - Comparaison internationale des tarifs de la pose de prothèse totale de hanche – 2012 83
Figure 49 – Coûts comparés des différents types de parcours de soins post-opératoires pour la rééducation pour prothèse de hanche ..................................... 83
Figure 50 - Nombre annuel de libérations du nerf médian dans le canal carpien, par code acte, en France de 2001 à 2010 (source ATIH) ................................ 84
Figure 51 - Nombre d’interventions chirurgicales pour syndrome du canal carpien .............................. 85
Figure 52 - Tarif reconstitué pour GHM 01C131 et 01C13J (même tarif) - 2013 ...................................... 85
Figure 53 – Schéma du processus de soins – traitement du syndrome du canal carpien....................... 86
Figure 54 - Montants remboursés - 2011, en millions d’euros .......................................................................... 86
Figure 55 - Montants remboursés par risque (maladie – accidents du travail et maladies professionnelles) 2011, en millions d’euros ....................... 87
Figure 56 - Principales séquences de prescripteurs pour les patients ayant bénéficié d’IJ postopératoires, uniquement (81,5% des patients) ....... 89
Figure 57 - Principales séquences de prescripteurs pour les patients ayant bénéficié d’IJ préopératoires et post-opératoires (18,5%des patients) .. 89
Figure 58 – Schéma du processus de soins – BPCO ................................................................................................. 90
- Figure 59 - Répartition par âge et sexe – escarres ........................................................................................ 93
Figure 60 - Répartition par âge et sexe – ulcères ..................................................................................................... 94
Figure 61 – Schéma du processus de soins - Escarres ........................................................................................... 95
Figure 62 – Schéma du processus de soins – Ulcères de jambe ......................................................................... 95
Figure 63 – Estimation des dépenses d’Assurance maladie remboursées .................................................... 96
Figure 64 - Durée de cicatrisation des plaies chroniques en France ............................................................... 97
Figure 65 - Evolution des actes de chirurgie bariatrique, par technique chirurgicale, de 2006 à 2011....... 101
Figure 66 - Taux standardisé d’interventions pour chirurgie bariatrique en 2011 et prévalence de l’obésité .......... 102
Figure 67 - Nombre d’actes par type de technique et proportion dans le total des actes de chirurgie bariatrique ................................. 102
Figure 68 - Schéma du processus de soins : thyroïdectomie pour cancer nodule ou goitre thyroïdien ...... 104
Figure 69 - Taux de patients avec chirurgie de la thyroïde et ratio thyroïdectomies pour cancer /nodule bénin....... 105
Figure 70 - Schéma du processus de soins d’un patient diagnostiqué d’un cancer de la prostate ... 107
Figure 71 – Evolution des interventions ORL .......................................................................................................... 110
Figure 72 – Evolution du taux de chirurgie ambulatoire entre 2007 et 2011 ........................................... 112
Figure 73 - Taux de chirurgie ambulatoire 2011 – 38 gestes ........................................................................... 112
Figure 74 - Nombre d’unités standards par habitant, 8 classes ....................................................................... 114
Figure 75 - Parts des écarts de consommation (volumes) avec la France .................................................. 114
Figure 76 – Evolution du taux de générique dans le répertoire entre 2004 et 2012 ............................. 115
Figure 77 - Nombre d’unités standards par habitant, 8 classes ....................................................................... 116
Figure 78 - Coût moyen par habitant en 2011, 8 classes, euros ...................................................................... 116
Figure 79 - Statines - Prix fabricant moyen par unité standard (HT en euros) ......................................... 118
Figure 80 - Prévalence, incidence des patients traités par NACO et AVK : évolution 2009-2012..... 119
Figure 81 - Patients incidents NACO et AVK, dernier trimestre 2012 .......................................................... 120
Figure 82 - Patients incidents NACO, dernier trimestre 2012 .......................................................................... 120
Figure 83 – Croissance des dépenses par type de prescription en millions d’euros en 2009 et 2011 .................................................................. 122
Figure 84 - Part de marché des médicaments biosimilaires en volume (% d’unités standards) ...... 125
Figure 85 - Structure par molécule des prescriptions d’EPO (% d’unités standards) ........................... 125
Figure 86 - Structure par molécule des prescriptions de facteurs de croissance (% d’unités standards) ...... 126
Figure 87 - Evolution des dépenses de LPP (hors DMI en établissements hospitaliers publics) – régime général ......... 127
Figure 88 - Évolution du nombre de bandelettes remboursées par l’Assurance maladie.................... 127
Figure 89 – Taux d’évolution des dépenses de transport, en valeur et en volume .................................. 130
Figure 90 – Répartition des dépenses de transports en fonction des pathologies et traitements ... 131
Figure 91 – Les soins en AMI : nombre de patients et d’actes selon la durée des soins en semaines .............................................................................. 133
Figure 92 - Répartition des dépenses de soins infirmiers par pathologie (en 2011) ............................. 134
Figure 93 - Nombre de patients AMI et AIS par tranche d’âge ......................................................................... 136
Figure 94 - Nombre d’actes moyens par consommant ........................................................................................ 136
Figure 95 - Profils des patients en fonction de l’intensité de leur recours aux soins AMI En pourcentage ....... 137
Figure 96 - Profils des patients en fonction de l’intensité de leur recours aux soins AIS ..................... 137
Figure 97 - Part de chaque de chaque poste de dépenses dans le total des dépenses de soins de ville de chaque catégorie de patient............ 137
Figure 98 - Fonctions de répartitions des actes infirmiers en 2011 (consommants) ............................ 138
Figure 99 - Répartition des montants remboursables de soins infirmiers en 2012 ............................... 138
Figure 100 - Evolution des montants remboursés des soins infirmiers et des soins de ville ............. 139
Figure 101 - Croissance en volume des principaux postes de dépenses de soins infirmiers .............. 139
Figure 102 – Evolution des effectifs d’infirmiers libéraux et taux d’accroissement actuel ................. 140
Figure 103 - Décomposition de la croissance des effets entre 2006 et 2011............................................. 141
Figure 104 - Densité par département et nombre moyen d'actes par infirmière APE* en 2011 ...... 142
Figure 105 - Evolution du volume des indemnités journalières – régime général, tous risques, données CJO-CVS ...... 143
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