Questions / Réponses

(d’octobre 2012 à février 2013)

Objectifs du document

Ce document synthétise les questions reçues par l’ATIH entre octobre 2012 et février 2013. Elles faisaient suite aux présentations réalisées en Sous-Groupe Activité des Comités Techniques SSR ainsi qu’à la transmission aux Fédérations hospitalières de la base PMSI SSR nationale 2011 regroupée en Groupes médico-économiques (GME).

Ces questions ont été résumées et regroupées par thème, chacun faisant l’objet d’une réponse globale. Les réponses restent volontairement synthétiques et ne cherchent pas à redonner tous les détails des documents techniques associés à la classification en GME, à savoir :

Il est nécessaire de travailler sur la notion de « séquence », c'est-à-dire « la variabilité de l’intensité des soins requis au cours d’une prise en charge en établissement SSR prenant en compte les phénomènes liés aux problématiques d’amont et d’aval».

Exemple : bilan initial / prise en charge de RR / éducation thérapeutique / accompagnement pour la sortie (établissement médico-social le mieux adapté/adaptation du domicile). L’information médicale recueillie doit permettre d’identifier cette suite de séquences thérapeutiques. Ici, le terme d’aval ou de médico-social ne s’arrête pas à la notion des EPHAD mais peut également concerner des structures prenant en charge des patients lourdement handicapés (ex : MAS). Compte tenu de la très grande variété des prises en charge prodiguées en SSR (indications, recrutements, méthodes), il est probable qu'existe au sein de chaque groupe de la classification aujourd'hui constitué, une hétérogénéité liée au séquencement de la prise en charge dans le courant d'un même séjour. Il serait dès lors intéressant d'analyser le pouvoir explicatif de cette séquence en fonction de la variation des éléments du recueil hebdomadaire disponible (dépendance, GMD, rééduc, CAV).

En pratique, les résumés PMSI pourraient ne pas se faire nécessairement par séjour ou semaine calendaire, mais par séquence de soins : au cours d’une hospitalisation en SSR, chaque séquence de soins est définie tant que dure une combinaison des deux ou plusieurs variables classantes (ex : variation de la dépendance (à ce stade, seule la dépendance à l’entrée est prise en compte) et du motif principal de prise en charge).

Ex : Considérons un patient qui a été opéré d'une fracture du col du fémur mais il arrive en SSR en déséquilibre de son diabète. On pourrait par exemple considérer que son séjour a 3 séquences

1- Rééquilibrage du diabète

2- Prise en charge des soins de cicatrice

3- Période de rééducation de la fracture

La prise en compte de la dépendance à la seule admission et non au cours de la prise en charge empêche toute analyse de l’évolution du patient. Une évolution qui peut tout aussi bien s’aggraver comme s’améliorer et qui est, d’ailleurs, un des critères du séquençage de la prise en charge en SSR.

La classification en GME a retenu comme unité de description, pour l’hospitalisation complète, le séjour.

Sur un plan méthodologique, et afin de rendre plus cohérente sur le plan médical cette unité de description, les travaux de la nouvelle classification ont porté sur des « séjours reconstitués ». Les séjours étudiés dans la base d’analyse correspondent aux séjours administratifs « concaténés » lorsque le délai entre eux est inférieur à 3 jours.

Pour tenter de mieux appréhender la diversité des séjours liés à une même pathologie, des premiers travaux d’investigation ont été menés à propos de la notion de séquence. Par exemple, pour legroupe nosologique « amputations », il a été tenté d’identifier des phases « médicales » (avec des objectifs de soins homogènes : cicatrisation, ajustement de prothèse,…) qui feraient l’objet de séjours disctincts pour certains patients, et qui seraient regroupées en un seul séjour, plus long, pour d’autres. Plus généralement, les premières analyses et réflexions ont fait ressortir la complexité de l’analyse et de la modélisation : il n’est pas simple de définir médicalement les phases et de les identifier au travers de la variation des variables du recueil (imperfections des nomenclatures, hétérogénéité des pratiques de codage,…).

Les délais contraints n’ont pas permis de pousser plus avant l’analyse sur la séquence de soin. Ces travaux pourront être poursuivis pour les versions ultérieures de la classification, , et plusieurs solutions pourront être proposées pour décrire ces situations complexes de manière adaptée .

Ainsi, concernant l’exemple donné (fracture du col du fémur et déséquilibre de diabète), dans la classification actuelle, il pourrait être considéré que le motif principal de prise en charge est la fracture opérée et que le diabète déséquilibré est un « Diagnostic Associé Significatif » pour la semaine considérée.

charge s’effectuant normalement au cours d’une même hospitalisation. L’étendue de cette inhomogénéité nous est pour l’instant inconnue.

Les modalités du futur recueil ne sont pas encore définies, mais la nouvelle classification ne nécessite plus formellement un recueil à la semaine. La notion de séquence, au sens médical du terme, pourrait jouer un rôle.

Conncernant le parcours de soins, la réponse est inadéquate via la nouvelle classification avec un point de départ pathologie, non discriminant pour la prise en charge en SSR, au regard notamment des notions de déficience et de dépendance. Une réelle réflexion sur les parcours est souhaitée.

Nous émettons des réserves ou des observations sur la Part de Variance Expliquée (= Performance de la classification) « coûts », en complément de la PVE déjà très bonne sur l’explication de la durée de séjour. Il est nécessaire d’obtenir pour chaque GME un coût de prise en charge pour l’établissement, ou une estimation de ce coût.

Il a été pris bonne note par ailleurs du fait que la part de variance expliquée de la durée de séjour par la classification en GME est assez limitée (13,7%).

L’analyse de la performance statistique de la classification en GME sera détaillée dans un document à venir (rapport sur la construction de la classification).Concernant la part de variance expliquée (PVE), on se souviendra des ordres de grandeur suivants :

PVE = 13,7% pour la durée de séjour en hospitalisation complète (base nationale 2011),

PVE = 43,9% pour le coût journalier d’hospitalisation complète (base ENCC 2010),

PVE = 27,2% pour le coût journalier d’hospitalisation à temps partiel (base ENCC 2010).

En terme de coût journalier, la performance est comparable à celle du modèle IVA. Il reste en revanche une forte hétérogénéité non expliquée sur la durée des séjours d’hospitalisation complète.

Par ailleurs, le référentiel de coûts SSR 2010 en GME a été publié sur le site de l’ATIH en février 2013 (http://www.atih.sante.fr/index.php?id=000C100001FF).

L’activité de rééducation-rééducation, appréhendée pour l’instant via le score RR, n’est pas assez omniprésente dans la classification,et ne discrimine que 30% de l’activité. Ainsi, par exemple, il est difficile d’admettre qu’elle n’ait pas d’impact dans l’activité de respiratoire ni ne figure dans le groupe nosologique des diablètes. La faible influence de cette variable provient sans doute du fait que la classification repose sur l’explication de la durée de séjour et non du coût engendré par la prise en charge et le profil du patient. L’idée est émise de demander à l’ATIH de recalculer ses statistiques sur l’année 2012 en fonction des types d’unités médicales renseignés.

En corollaire, cette classification est surtout basée sur la description médicale de la prise en charge et pas suffisamment sur l’intensité de la prise en charge, notamment en termes de rééducation-réadaptation.

Subsiste un problème de visibilité sur l’impact CSARR, comment impactera-t-il la classification en GME ? Sur le CSARR la crainte d’un lissage médico-économique de la prise en charge de rééducation-réadaptation existe sauf à pouvoir discriminer pour un acte donné, une variabilité de l’intensité (ex des modulateurs).

Pour 73% des GME, les actes de rééducation-réadaptation ne sont pas pris en compte. Or, parmi ces GME, un certain nombre vont regrouper des profils de patients et des besoins de prise en charge complètement différents, sans traduction de l’intensité de rééducation requise.

Les GME « Autres affections de l’appareil respiratoire » permettront difficilement de décrire le niveau de rééducation et d’intervention des professionnels mis en oeuvre (le repérage par les niveaux de sévérité – 1 ou 2 – est insuffisant).

Le même constat peut être fait pour l’insuffisance cardiaque, certains insuffisants cardiaques relevant d’une intensité de rééducation plus importante que d’autres. La classification proposée ne permet pas d’identifier les patients requérant une prise en charge en structure SSR spécialisée en cardiologie.

Au-delà même de ces quelques exemples, et à titre d’illustration, certains établissements ex-MPR accueillant des patients aux pathologies neuro-locomoteurs lourdes font le constat que leur activité de rééducation, pourtant très importante, n’est pas prise en compte dans le groupage pour plus de la moitié de leurs journées.

Pour 73% des GME, les actes de rééducation-réadaptation ne sont pas pris en compte dans le fonctionnement de la classification. Or, parmi ces GME, un certain nombre regroupe des profils de patients et des besoins de prise en charge complètement différents, sans traduction de l’intensité de rééducation requise. Conjugué avec l’éventuelle prise en compte des résultats de l’enquête plateaux techniques 2011, présentés pour la première fois (mais de manière très globale, le 31 janvier), marqués par un fort resserrement du périmètre pris en compte, avec l’exclusion de tout personnel spécialisé en rééducation, apparaît ainsi un risque de double éviction de l’activité de rééducation (dans la classification, dans le compartiment plateaux techniques).

Le score RR est certainement l’élément qui parait le plus insatisfaisant dans le modèle actuel de classification. Il n’intervient à ce jour que sur 18 groupes nosologiques (20%).

Deux CM sont particulièrement impactées par l’enjeu des actes de rééducation–réadaptation, la CM08, appareil locomoteur, et la CM01, neurologie ; en effet, dans ces deux CM, pour la majeure partie des journées, la variable « intensité de RR » n’est pas prise en compte alors que les temps de RR sont très variables selon le type d’établissement (SSR ou MPR notamment). Cette insuffisante prise en compte de l’intensité de la RR peut, pour certains établissements mono spécialité, rendre inopérante la classification.

Importance de la RR dans le coût des séjours

La subdivsion d’un groupe nosologique GN s’est faite en recherchant de façon itérative les variables et les seuils expliquant au mieux les variations de durée de séjour et de coût journalier entre séjour.

A chaque étape, la méthode statistique utilisée (CART) identifie la variable et le seuil permettant de maximiser l’augmentation de PVE induite par une segmentation. Pour que la subdivision soit retenue, la méthodologie de construction de la classification a retenu 2 critères :

les subdivisions du GN ont au moins 500 séjours annuels (base nationale) ;

les subdivisions du GN se distinguent par un écart de plus de 7 jours de DMS ou plus de 30 euros en coût journalier.

De plus, si le score RR n’a pas été utilisé dans ces subdivisions, une dernière étape est appliquée. Un groupe est subdivisé sur le score RR si :

le coût lié à la rééducation est supérieur à 10% du coût journalier (cf. base ENCC),

et l’hétérogénéité des scores RR observés pour ce groupe dans la base nationale est importante :

Ainsi, si la variable « score RR » ne figure pas dans la liste des variables définissant un GME, cela peut signifier :

que la variable n’a pas pas d’effet significatif sur la durée de séjour ni sur le coût journalier,

ou que le groupe a des effectifs insuffisants pour être subdivisé,

ou qu’une autre variable (ex la dépendance), corrélée avec le score RR, est déjà intégrée dans le modèle.

Il est à souligner que si la variable « score RR » n’est pas présente dans le libellé d’un GME, cela n’indique pas qu’il n’y ait pas de rééducation dans le groupe considéré.

En effet, parmi les 506 GME sans mention explicite de la RR, 278 ont un score RR moyen supérieur à 60.

La prise en compte de la RR dans la classification en GME est très clairement perfectible : il s’est avéré délicat de traduire via les actes CdARR l’importance de l’intensité et de la diversité de rééducation décrite par les professionnels du SSR. Le déploiement du CSARR en 2013 permettra de disposer d’un outil de description plus efficace, et de proposer des solutions à cette faiblesse de la classification. D’ailleurs, si la première version des GME utilise le CSARR via un système de pondérations et de scores, cela ne présage en rien de l’utilisation qui sera faite de cette nomenclature dans les futures versions. On peut par exemple envisager l’utilisation de listes d’actes CSARR classants pour la construction des groupes.

Cet axe d’évolution est de première importance, mais ne pourra être étudié dans toute sa finesse que quand les données utilisant le CSARR seront disponibles en nombre suffisant. Compte tenu du calendrier (utilisation obligatoire du CSARR dans le PMSI à compter de juillet 2013, enquête CSARR début 2014), on peut envisager de premières analyses statistiques à partir de la mi 2014.

Sur les codes CIM 10 marqueurs de sévérité, il est demandé une harmonisation entre les champs MCO et SSR . Il est observé que :

La liste des « CMA » reste trop limitée (d’où l’harmonisation avec le MCO). Dans l’objectif d’amélioration de la performance de la classification, on peut se poser la question du faible nombre de codes de pathologies aujourd'hui intégré dans la liste des CAV et de l'extension éventuelle de cette liste selon une méthode et pour une utilisation équivalentes à la liste de CMA utilisée en MCO (plusieurs milliers de CMA pour plusieurs niveaux de complexité).

Les niveaux de sévérité sont insuffisants: il en faudrait au moins trois de façon à tenir compte, en plus des CMA auxquelles ils sont intégrés, de la lourdeur ajoutée par des états nécessitant des actes lourds tels que l’alimentation parentérale l’oxygénothérapie en pression positive, des examens complémentaires etc.

Pour certaines CM et certains GN, des codes CIM 10, pour l’instant non pris en compte pour les niveaux de sévérité, permettraient d’affiner de manière pertinente la classification. Exemples de la surface des brulures ou du niveau de la sévérité de l’obésité.

L’inadaptation de la liste des CMA et des listes d’exclusions proposées qui ne semblent pas refléter la réalité des prises en charge et en particulier ne permet pas de repérer les prises en charges complexes qui sont discriminantes en termes de charge pour la structure et bien souvent en termes de durée de séjour.

La liste des CMA dans la nouvelle classification dite GME a été profondément remaniée, passant de 706 à 731 codes, soit une augmentation de 3%. Nous nous serions attendus à une plus forte augmentation comparativement à l’augmentation des ensembles médico-économiques des pathologies de l’ancienne classification à la nouvelle. En effet, nous passons de 83 GMD (hors GMD erreur) à 255 racines de GME soit une augmentation de plus de 200%...

exploitable dans la mesure où le codage par les établissements était assez largement impacté par les consignes de codage et la méthodologie.

La nouvelle liste des CMA semble à première vue intégrer plus de spécialités autrefois absentes. En revanche, les démences, pourtant sources de difficultés pour réinsérer le patient disparaissent ainsi que les diabètes les plus compliqués. Des racines de GME spécifiques démences ou diabètes existent bien mais il faut coder la pathologie de suite en morbidité principale. On nie l’impact de ces pathologies en DAS.

Les listes d’exclusion sont toujours aussi strictes et conduisent aux critiques déjà émises sur le modèle GMD (exemple : complications cardio non retenues en tant que CMA si on a un DP cardio ; pathologie psychiatriques associées non retenues pour les prises en charges en addictologie). Comme dans le modèle GMD les listes d’exclusion des CMA et le caractère dichotomique (oui/non) des CMA ne tiennent pas compte de la charge supplémentaire induite par les patients complexes.

Il serait intéressant de savoir si les DAS appartenant à la même catégorie que le DP (et donc de fait exclues selon la méthodologie proposée et actuelle) ont été testés en termes de variation de la DMS ? Quel en est le résultat ?

Un biais possible relatif à la méthodologie : Jusqu’à présent les établissements ne codaient pas forcément les DAS de manière très exhaustives : de ce fait le traitement statistique des bases a du éliminer certains codes sous représentés par insuffisance de codage.

La proportion des différents niveaux de sévérité par spécialité : le pourcentage de séjours de niveau de sévérité 2 est peu important particulièrement dans les domaines cardio et addicto.

Pour les établissements qui ont pu travailler sur ce sujet, on ne retrouve pas les DAS qui auraient pu permettre d’obtenir les niveaux de sévérité 2 affichés dans les tableaux de restitution de l’ATIH. Toutefois les modalités de transcodage ne sont pas connues. Il semblerait que la liste retenue pour cette simulation soit l’ancienne liste.

Pour mémoire : la plupart des diagnostics associés qui ont été retenus dans la notion de pertinence des séjours ne sont pas retenus dans les listes de CMA.

La classification proposée décrit mal les différents types de prise en charge requis pour certaines pathologies neurologiques sévères et d’intensité très variable selon les situations, telle que par exemple la sclérose en plaques (un seul GME…).

La polypathologie qui influe sur les modalités de prise en charge n’est pas retranscrite à travers la classification par les niveaux de sévérité tels qu’ils sont construits aujourd’hui.

Un certain nombre de données, discriminantes dans les prises en charge, ne sont pas recueillies et donc non prises en compte par la classification : à titre d’exemple, le retentissement sur les soins et leur organisation de la complexité de la situation sociale, le niveau d’incapacité fonctionnelle (la dépendance physique ne suffit pas à décrire les incapacités fonctionnelles et les besoins de rééducation correspondants).

Les niveaux de sévérité et la liste des CMA semblent devoir être revus compte tenu de la distribution importante de séjours en niveau 2 par comparaison au niveau 1 pour certaines prises en charge.

Une illustration des insuffisances de la liste des CMA est la présence, comme premier diagnostic, du choléra (dont on peut s’interroger sur la fréquence en SSR ces 10 dernières années) et l’absence des Pyélonéphrites (N10), des amputations, des insuffisances rénales dialysées ou du retard mental profond.

La liste des CMA utilisée pour cette première version de la classification en GME n’est reproduite ni du MCO, ni de la classification en GMD / poins IVA. Elle a été reconstruite spécifiquement à l’aide d’une analyse des bases PMSI nationales 2007-2010.

Ces résultats montrent au moins clairement que les effets « CMA » d’un diagnostic sont assez différents entre MCO et SSR, comme on pouvait le supposer (au vu par exemple des différences de durée de séjour entre les deux secteurs).

Pour que la méthode des effets isolés produise des résultats interprétables, il est crucial que les populations comparées pour un code CIM-10 ou un acte CCAM comportent suffisamment de séjours. Pour cette raison, dans les travaux de construction des GME, l’analyse s’est focalisée principalement sur les bases nationales, avec comme critères de décisions des statistiques sur la durée de séjour. Compte tenu des effectifs des bases ENCC 2009-2010, il n’était pas possible de raisonner uniquement sur la base de statistiques sur le coût. Les bases ENCC ont donc servi uniquement de complément d’information ou de vérification pour certains diagnostics ou actes plus fortement représentés.

Enfin, le nombre de séjours bien plus restreint en SSR qu’en MCO n’a pas permis, dans cette première version, d’envisager le même niveau de finesse dans les 2 champs. C’est pourquoi une version à 2 niveaux de sévérité (contre 4 en MCO) a été privilégiée.

On notera également que dans l’algorithme de groupage, il a été choisi de chercher les diagnostics CMA sur l’ensemble des positions (DAS et morbidité principale), à l’exception du ou des diagnostics ayant orienté le séjour dans le groupe nosologique. Par exemple, un séjour dont les RHS ont une hémiplégie en MMP et un AVC en AE seront groupés dans un des GME d’AVC (du fait de l’AE) de niveau 2 (du fait de la MMP). Pour mémoire, les codes CIM-10 CAV (comorbidités ou actes valorisants) n’étaient recherchés que parmi les DAS dans le modèle IVA.

La liste des CMA comporte 821 codes CIM-10 et 13 actes CCAM. A titre de comparaison, les CAV du modèle IVA comprenaient 695 codes CIM-10 et 36 actes CCAM, alors que la v11e de la classification en GHM du MCO inclut 4 864 codes CIM-10 dans les listes de CMA.

La nature des codes CIM-10 présents dans la liste des CMA est très diverse : on y trouve des déficiences (hémiplégie, tétraplégie,…), des marqueurs du contexte social (difficultés liées à un logement inadéquat, au fait d’être sans-abri,…) et des codes qui se rapprochent plus de la définition d’une comorbidité (ulcères de décubitus de stade III ou IV, fractures, infections,…). Il en résulte potentiellement une grande hétérogénéité du profil médical des séjours groupés dans un GME de niveau 2.

La nature variée des CMA, conjuguée à leur recherche sur toutes les positions de diagnostic, et pas uniquement les DAS), peut également expliquer la forte variabilité inter-CM de la proportion de niveaux 2. Le cas des AVC avec hémiplégie évoqué ci-dessus en est une bonne illustration, qui explique la proportion de séjours de niveaux 2 particulièrement forte dans la CM 01.

Les différences importantes entre les CMA GMD et GME proviennent en grande partie de la méthodologie différente : les CMA des GMD ont été établies sur les coûts ENC 2001, avec le RHS comme unité statistique (il y a 4 à 5 fois plus de RHS que de séjours). , les bases étudiées étaient moins fournies en DA, de sorte que les listes avaient été autant établies d’après les résultats statistiques qu’à dire d’experts.

Comme pour d’autres composantes de cette première version de classification, la liste des CMA est perfectible.

Tout d’abord, les bases analysées n’ont évidemment pas été saisies avec les consignes de codage associées au groupage en GME, ont nécessité des transcodages, suscité des questions sur l’exhaustivité du codage des diagnostics, etc. Il sera donc indispensable d’actualiser les résultats statistiques avec les futures bases nationales et ENCc. On pourra aussi revoir l’utilisation des MP et AE en CMA, selon le contexte.

De plus, la méthode des effets isolés requiert un paramétrage assez fin (par exemple des regroupements de codes CIM-10 pour pallier les poblèmes d’effectifs restreints) qui peut encore être amélioré.

En outre, certaines CMA fréquentes pourraient être traitées différemment, non pas via le niveau de sévérité mais par exemple en créant des groupes nosologiques les intégrant explicitement. Ceci permettrait peut-être de rendre plus homogène la nature des codes qui resteraient dans la liste des CMA.

La liste des exclusions s’appuie sur le même support que dans le champ MCO : un ensemble de couples (code « excluant », code « exclu ») construit par l’ATIH sur la totalité de la CIM-10. Néanmoins, certains couples sont utilisés dans un champ mais pas dans l’autre : un « filtre » différent est appliqué en MCO et en SSR.

En MCO : les codes excluant considérés sont ceux autorisés en DP ; les codes exclus considérés sont ceux appartenant à la liste des CMA du MCO.

En SSR :

Le changement de filtre entre IVA et GME a permis d’éliminer des exclusions souvent appliquées pour l’IVA mais clairement inadaptées au contexte SSR (voir exemple ci-dessous). Pour autant, cette amélioration ne constitue qu’une première étape. Un travail important reste à accomplir afin de mieux adapter les exclusions à la réalité des prises en charge ; ce travail sera entamé dès 2013.

La variable « post chirurgicale » a peu d’influence dans les suites d’ORL, de chirurgie vasculaire, de chirurgie de la peau des tissus sous cutanés et des seins, de l’appareil génito-urinaire etc.

Il serait plus intéressant de mesurer le délai entre la date d'intervention chirurgicale et la date d'admission car notamment en SSR cardiologie il n'est pas rare d'admettre des patients à J4-J5 et la prise en charge n'est pas la même.

L’utilisation de la variable « date de chirurgie » reprend une particularité des GHJ, abandonnée dans les GMD. Cette variable ne jouait en effet aucun rôle dans le calcul des points IVA. De ce fait, sa fiabilité dans les bases PMSI reste aujourd’hui très limitée : le chaînage avec le MCO a mis en évidence des proportions non négligeables de séjours avec chirurgie récente, et pourtant une date d’intervention erronée ou même manquante dans la base SSR.

C’est la date d’intervention « corrigée » à l’aide du chaînage MCO qui a été considérée dans les travaux de construction de la classification en GME. Néanmois, il a été choisi d’utiliser une modélisation « binaire » très simple (avec / sans chirurgie dans les 90 jours) le temps que cette variable soit globalement renseignée de façon plus robuste.

La chirurgie intervient dans 58 GME (sur un total de 684 GME), répartis dans les CM 02 (affections de l’oeil), 06 (affections des organes digestifs) et 08 (affections et traumatismes du système ostéo-articulaire).

La division des fractures du col du fémur paraît complexe et les experts se demandent comment se fera le groupage (Z966+ fracture du col ou Z967+fracture du col, fracture du col sans z967 ni z966 ?).

Concernant les fractures du col du fémur, bien que des exemples de codage figurent dans le guide méthodologique pour ces situations, une part non négligeable de séjours est mal renseignée dans la base de données nationale PMSI SSR. Le classement de ces séjours, même après consolidation avec le chainage MCO, ne permet pas de les affecter en « fractures avec implant articulaire » ou « fractures avec implant extraarticulaire ».

« L’effectif important du groupe «Fractures de l’extrémité supérieure du fémur (sans PTH, ni ostéosynthèse)» peut surprendre le clinicien. Il est maintenu dans cette première version pour ne pas classer ces séjours dans le groupe « Autres » de la CM, même si des imprécisions de codage sont fortement supposées ».

Le pourcentage de « autres affections cardiaques » est plus important pour cette CM « appareil circulatoire » que dans les autres CM. Dans le groupe « autres affections cardiaques » on retrouve essentiellement les arythmies. Celles-ci pourraient être identifiées dans un groupe spécifique bien que ces pathologies sont rarement à l’ origine d’une admission en SSR cardio. Elles représentent plus généralement un DAS à une autre pathologie cardiaque, représentant le motif principal.

En cas d’arrêt des admissions à cause d'un patient porteur d’une Bactérie Hautement Résistante (BHR) (ex : bactérie Klebsiella Pneumoniae productrice de Carbapénèmase (KPC)) :

quels codes utiliser pour identifier ces patients générateurs de surcoûts très importants ?

quid de l’utilisation du code Z29.0 ? (cf CIRCULAIRE N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en oeuvre de mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)

Le code Z29.0 « isolement prophylactique » est autorisé en position de FP et DAS et fait partie de la liste des CMA. Des codes CIM 10 existent pour décrire les germes (codes en B) et les résistances aux antibiotiques (codes en U).

L’ATIH a-t’elle utilisé les entretiens praticiens pour distinguer les prises en charge facilement « protocolisables » des autres. Et, le cas échéant, comment cette distinction a été prise en compte.

Demande de précision sur les modalités de production du score RR : cumul des minutes de manière identique quel que soit l’activité concernée ? Existe-t-il une pondération selon les activités ou selon la diversité des activités ? Pas d’extrapolation concernant l’impact du CSARR sur les scores RR.

Questionnement sur l’adéquation entre la version présentée dans l’algorithme et les résultats réels constatés pour les établissements. A minima, on ne peut qu’émettre des incertitudes sur le caractère descriptif de l’algorithme tel qu’il est actuellement utilisé. Il semble par ailleurs que le modèle actuel « écrase », par la référence à des moyennes nationales, les différences de niveau de rééducation constatées selon les types d’établissement, et soit de ce fait construite au détriment de la MPR.

Les questions posées abordent deux aspects de l’algorithme de groupage : les modalités de calcul du score RR, et le groupage de l’HTP. Pour tous les détails sur ces points, le lecteur est invité à se reporter au manuel de groupage maintenant disponible sur le site de l’ATIH : http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0002C0000DFF. Voici néanmoins quelques éléments de réponse synthétiques.

Ainsi, il n’est pas fait de distinction en fonction de l’activité de rééducation concernée, comme cela était le cas pour le calcul des points IVA. De plus il convient d'insister sur le fait que la somme des pondérations des actes de RR n’est pas divisée par le nombre total de jours de présence, mais seulement sur les journées de présence en semaine. Ceci, conjugué aux erreurs qui s’étaient glissées dans les tables de pondération de la version de juillet du manuel, explique en grande partie les éléments surprenants rapportés dans les questions des fédérations ci-dessus.

En l’absence d’indications méthodologiques quant à la réalisation du transcodage, un certain nombre d’interrogations ont été formulées :

Concernant les codes erreurs, en dehors des cas qui peuvent être expliqués par l’introduction de nouveaux libellés (ex : certains EVC-EPR), d’autres séjours se retrouvent groupés en erreur dans la nouvelle classification sans que les motifs puissent en être appréhendés.

Suite au transcodage, il a été constaté la ventilation d’une part importante de l’activité dans des catégories majeures différentes de la CMC d’origine, et ce notamment en neurologie sans cohérence médicale évidente.

A l’inverse, ce fait ne semble pas observé pour d’autres CMC (ex : CMC 16 et 17).

La question du codage en amont et des précisions à apporter se pose probablement ici.

Il est suggèré à l’ATIH de mettre rapidement à disposition des professionnels de terrain un utilitaire de groupage sur son site, de telle sorte qu’il soit possible de mieux comprendre la nature des blocages ou dysfonctionnements intervenus, et d’identifier ensemble ceux qui appellent rapidement des améliorations techniques versus ceux qui relèvent d’une meilleure compréhension des établissements et/ou de l’impact naturel du passage d’une classification à une autre, pour la description d’une activité en n – 2.

Soins palliatifs : le groupage de certains séjours interroge, renvoyant sur plusieurs GME différents.

La réponse à ces questions nécessite d’aborder deux points : le principes des méthodes de regroupage appliquées par l’ATIH pour grouper la base 2011 et les erreurs qui s’étaient malheureusement glissées dans les résultats transmis aux fédérations.

Le case-mix, envoyé le 21 novembre 2012, a été obtenu par l’application de l’algorithme de groupage, défini pour l’année 2013, sur les données de l’année 2011.

La CIM ayant évolué entre 2011 et 2013 (ajouts, suppressions, interdictions de code) et le codage n’étant pas toujours exhaustif (date de chirurgie absente, codage partiel des diagnostics …), trois procédures de consolidation ont été utilisées pour produire le casemix:

Utilisation de listes de transcodage associant anciens et nouveaux diagnostics

Utilisation du chaînage avec le MCO

Utilisation de méthodes de consolidation spécifiques :

De plus, le casemix transmis a été constitué en tentant de limiter le nombre de RHA groupés en erreur. Restent en erreur :

Les séjours ayant des diagnostics trop imprécis au vu de la classification en GME (erreur 90000).

Les séjours ayant des erreurs ne permettant pas le groupage :

Contenant les mêmes informations (journées de présence, antériorité, numéro séquentiel du séjour) qu'au moins un autre RHA du même FINESS et/ou

Contenant le même numéro séquentiel du séjour et le même numéro séquentiel du RHA

Le casemix transmis le 31 novembre comportait des anomalies dûes à des problèmes de programmation informatique. Les points ci-dessous ont été corrigés dans la version actuelle:

Au niveau de l’hospitalisation à temps complet :

Au niveau de l’hospitalisation à temps partiel :