La France a introduit en 2005 un système de tarification à l'activité (T2A) pour financer les

établissements de santé, comme une vingtaine de pays avant elle. Malgré des principes de bases

communs, les systèmes de T2A varient néanmoins dans leur architecture. Afin de mieux comprendre

la problématique française de la T2A, ce document de travail examine les justifications économiques

d’un tel système, les dispositifs-clés dans sa mise en oeuvre et les enjeux qui en découlent.

Le principe de base de la T2A, qui consiste à payer les établissements en fonction de leur activité

mesurée par groupe homogène de malades, a des avantages pour améliorer l’efficience et la

transparence dans le financement des soins. Toutefois, la littérature et les expériences des autres

pays présentés dans ce document montrent que ce mécanisme de paiement présente un certain

nombre de risques et nécessite des ajustements réguliers et soigneux pour obtenir les bénéfices

attendus d’un tel système. Assurer la cohérence à la fois clinique et économique du classement de

l'activité hospitalière et établir le niveau des tarifs correspondant constituent deux véritables défis. Le

principe de payer un prix fixe qui soit directement indexé sur les coûts moyens observés et qui reste

commun à tous les types d’établissements est de plus en plus contesté.

Par ailleurs, la T2A, par sa nature, peut induire des effets pervers : il est donc nécessaire de prévoir

des mécanismes régulateurs complémentaires pour garantir la qualité des soins et un accès

équitable. Dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé, il est également important de

suivre de près l’évolution de l’activité dans les différents modes de prise en charge hospitalière, ainsi

qu’en médecine de ville, puisque la T2A incite les établissements à augmenter leur activité en

induisant la demande de soins et à transférer une partie de leurs coûts vers les soins de suite ou à

domicile.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

l’activité (T2A). Cette nouvelle tarification a pour but de fonder le financement des établissements en

fonction de leur activité, celle-ci étant décrite par Groupe homogène de séjours (GHS). Elle couvre

100 % de l’activité des établissements privés depuis 2005, tandis qu’elle a été appliquée de manière

progressive dans le secteur public pour couvrir 100 % de l’activité de court séjour (Médecine,

Chirurgie, Obstétrique) des établissements publics en 2008.

La France n’est pas le premier pays à introduire une tarification à l’activité des soins hospitaliers. En

adoptant ce mode de paiement elle rejoint une vingtaine de pays qui ont déjà mis en place une

tarification de ce type. Malgré des principes de base communs, ces systèmes de tarification à l’activité

varient néanmoins dans leur architecture globale et chaque pays adopte les paramètres de fixation

T2A.

Cependant la structure du système de tarification, la précision et l’homogénéité des classifications

d’activité utilisées et les modalités techniques de fixation des tarifs déterminent directement les

incitations pour les différents acteurs et la réussite des objectifs politiques.

Afin de mieux comprendre la problématique française de la T2A, ce travail examine les justifications

économiques d’un tel système, les mécanismes/dispositifs clés dans sa mise en oeuvre et les enjeux

qui en découlent.

Pour cela nous introduisons tout d’abord les principes économiques constitutifs d’une tarification à

l’activité et identifions les variables structurelles qui modulent directement son impact (sections 2.1 et

2.2). Nous évoquons ensuite ses avantages (section 2.3) mais aussi ses effets pervers potentiels sur

la qualité des soins (section 3.1) et la maîtrise des dépenses (section 3.2). Les principaux défis

communs à tous les systèmes de tarification à l’activité sont développés dans la section 4, avec un

zoom particulier sur la problématique de fixation des tarifs. Enfin, les enseignements des expériences

à l’étranger sont exposés dans la section suivante (section 5) pour enrichir notre réflexion, expliquer

comment la mise en oeuvre peut varier d’un pays à l’autre et rappeler les enjeux qui en découlent pour

les décideurs publics.

Par ailleurs, cette analyse est complétée, par une réflexion plus ciblée sur la convergence des tarifs

hospitaliers publics/privés et sur les sources de variation des coûts de prise en charge hospitalière,

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

Après avoir défini ce que l’on entend par Tarification à l’activité (T2A), expliqué le fonctionnement

général d’un tel système et les conditions de sa mise en place, nous clarifions les effets possibles de

son application. Nous nous aidons d’exemples étrangers pour illustrer les différents modèles de T2A

existants et leurs effets, afin de mieux comprendre les répercussions possibles du modèle employé en

France.

La T2A est un système de financement des établissements de santé qui associe le paiement à

l’activité réalisée, celle-ci étant définie par des épisodes de soins.

Deux éléments fondamentaux président à la T2A.

Premièrement, l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de

malades (GHM) plutôt que selon les disciplines de services hospitaliers (ou spécialités). Par exemple,

l’établissement reçoit un paiement pour un patient à qui l’on a posé une prothèse de la hanche plutôt

que pour un patient soigné dans le service d’orthopédie. Les GHM, comme leur nom l’indique,

identifient les différentes prestations de soins offertes à un même profil de patients. Le principe de

base est de payer le même prix pour les mêmes prestations, à condition que l’on puisse fournir une

description clinique correcte des patients pris en charge et des différentes prestations délivrées par les

établissements de santé.

être fixés au niveau national, comme c’est le cas en France, ou au niveau local. Il existe différents

principes et mécanismes pour fixer les prix (voir ci-dessous).

Malgré ces éléments communs à tout système de T2A, la mise en application de ces deux principes

de base (définition des GHM et fixation des prix) varie largement d’un système à l’autre, ce qui a des

répercussions importantes sur l’efficience individuelle des établissements ainsi que sur le

fonctionnement du marché hospitalier dans sa globalité.

Selon les objectifs visés, le fonctionnement d’une T2A intègre des paramètres plus ou moins

nombreux et imbriqués.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

Dans sa forme la plus simple, le revenu de l’hôpital sous T2A augmente de manière linéaire suivant le

nombre de patients traités dans chaque GHM (Q) multiplié par le prix (P) de chaque GHM (i).

Mais en réalité, le revenu hospitalier n’est jamais déterminé uniquement par le nombre de patients

soignés. Dans tous les pays où la T2A est introduite, y compris la France, les hôpitaux perçoivent

également des recettes (revenus) sous d’autres formes : par exemple pour leurs activités de

recherche et d’enseignement, ainsi que pour couvrir les coûts fixes liés à la fourniture de certains

services de soins (les services d’urgences, par exemple) ou les coûts liés à des contraintes et

particularités locales (aspects géographiques et sociodémographiques de la zone, difficultés d’accès

aux soins…). La composition de ces « autres » revenus varie d’un système à l’autre et parfois dans le

temps. Si l’on nomme cette source de revenu complémentaire Z, la fonction de revenu d’un

établissement devient :

fonction de l’activité de production. Dans la plupart des systèmes européens, la T2A est introduite

pour stimuler/augmenter l’activité hospitalière afin de réduire les délais d’attente, notamment dans le

cas de la chirurgie programmée. Toutefois, on peut effectivement vouloir augmenter l’activité de

manière « contrôlée » du fait de contraintes budgétaires au niveau macro-économique. Il faut

également pouvoir éviter que les hôpitaux induisent eux-mêmes la demande pour certains types de

chaque établissement. En général, cette cible correspond à l’activité historique, mais ceci peut varier

en fonction des ‘besoins’. Ensuite, il faut décider quel serait le niveau de paiement au-delà de l’activité

on peut alors décrire la fonction de revenu comme suit :

Cette méthode est simple à mettre en pratique dans les systèmes où il y a un seul payeur mais plus

difficile quand il existe de nombreux financeurs pour un même hôpital, comme c’est le cas aux États-

Unis.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

Notons que la philosophie de la régulation prix-volume choisie en France ne correspond pas du tout à

la logique économique des contrats volume-prix présentés ici. En France, la maîtrise globale des

dépenses hospitalières est assurée, dans le schéma actuel, par les objectifs de dépenses pour les

hôpitaux de court séjour (public et privé séparément) qui sont définis à partir de l’ Objectif national de

dépenses d’assurance maladie (Ondam). Le mécanisme choisi, qui est propre à la France, prévoit une

baisse des tarifs en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des

évolutions d’activité de chaque établissement. Ce dispositif, qui ne fait pas de distinction entre les

différentes activités produites et qui ne prend pas en compte l’effort individuel des établissements, est

problématique et peut engendrer des effets pervers. Ceci génère un système extrêmement opaque

pour les établissements avec des évolutions peu prévisibles du marché. De plus, à niveau et gamme

d’activité équivalente, un établissement peut se voir « sanctionné » dans son financement, à cause

des décisions stratégiques de production des autres établissements.

On peut citer trois avantages principaux de la T2A :

dans le financement des soins hospitaliers en liant le financement à la production des soins.

même prix pour un même service pour tous les fournisseurs de soins. Cette équité dépend

toutefois de la fiabilité de la classification de l’activité en groupes tarifaires : il est impératif que

cette classification soit suffisamment fine, et les groupes suffisamment homogènes, pour que

les établissements qui attirent systématiquement les patients les plus lourds ne soient pas

pénalisés. Il faut également bien prendre en compte les facteurs exogènes liés au contexte

local et que les établissements ne contrôlent pas, car ils peuvent influencer fortement les

coûts.

individuellement et de l’ensemble du marché : elle introduit en effet une forme de compétition

stimulant l’efficience dans un contexte où ces pressions compétitives étaient inexistantes

jusqu’alors. Ceci suppose toutefois que les prix reflètent correctement les coûts des

producteurs les plus efficients.

À ce stade, il faut bien distinguer les objectifs politiques poursuivis à travers une T2A de ceux qu’elle

peut réellement atteindre, étant donné les caractéristiques inhérentes à ce mécanisme de

financement. Souvent, dans les discours politiques en France comme dans les autres pays, on

attribue à la T2A des missions qui sont loin de sa vocation, telle que celle d’améliorer la qualité,

l’équité d’accès et la couverture optimale des soins.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

En fait, la T2A comme mode de paiement n’a aucune vocation à assurer une couverture optimale des

besoins ni à améliorer la qualité des soins. Au contraire, il est nécessaire de prévoir des mécanismes

régulateurs additionnels pour garantir la qualité des soins et un accès territorial équitable, comme cela

a été fait aux États-Unis (voir ci-dessous, section 5.1). D’autre part, les incitatifs fournis par une

tarification basée sur les coûts moyens sont théoriquement neutres sur le niveau d’optimalité de la

couverture de soins (à condition qu’ils reflètent bien les coûts réels des établissements). La capacité

de canaliser les ressources là où il y en a besoin dépend davantage du pouvoir de négociation des

acheteurs/financeurs.

L’application d’une T2A peut induire des effets non souhaités au départ. À cet égard, il est

particulièrement important de prêter attention aux conséquences de la T2A sur la qualité des soins et

sur la maîtrise des dépenses de santé.

Rien dans un système de T2A ne permet de présager de l’amélioration de la qualité des soins. Ceci

est d’ailleurs aussi valable dans un système de financement par budget global. Toutefois, la T2A est

souvent critiquée puisqu’elle fournit, de fait, des incitations directes à réduire le coût des séjours. Or,

toute la question réside dans la légitimité de ces réductions de coût. S’il est possible, et souhaitable,

d’y parvenir par le biais d’un fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à

réduire les soins fournis aux patients, ce qui peut représenter une manière « d’économiser » aux

dépens de la qualité.

On peut compromettre la qualité de soins de différentes manières mais, trois stratégies ont été bien

débattues dans la littérature.

Premièrement, les établissements ayant intérêt à raccourcir les séjours, ils peuvent renvoyer les

patients à leur domicile prématurément du point de vue clinique. Ainsi, dans tous les pays où la T2A a

été introduite, on observe une réduction significative des durées de séjours. Néanmoins, de nombreux

pays cherchant à réduire les durées de séjour à l’hôpital, avec ou sans T2A, la question qui se pose

alors est de savoir lesquelles de ces réductions de durées sont « légitimes ». Le vrai défi est de

pouvoir lier le paiement au patient pour qu’il reçoive les soins adéquats dans le cadre le plus adapté.

Ce problème est bien défini par la théorie économique relative aux conséquences d’un système de

T2A : lorsque le contenu du service associé à l’objet du paiement est mal défini (les soins fournis dans

un séjour de GHM) le producteur tend à diminuer les services fournis dans le cadre du forfait et à

Ainsi, aux États-Unis, la baisse de la durée de séjour à l’hôpital s’est accompagnée d’un

accroissement démesuré des soins de suite et des soins à domicile (Newhouse, 2003). Il est donc

important d’assurer un système de financement cohérent entre les différents modes de prises en

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

Les systèmes de santé ‘intégrés’, comme en Angleterre (NHS) où les généralistes assument la

responsabilité totale, y compris financière, de la coordination de tous les soins fournis à leurs patients,

quel que soit le cadre (à l’hôpital, dans les centres de soins et à domicile…), sont mieux armés pour

atteindre ce défi. En Angleterre, le ministre de la Santé essaie également de « décomposer » la

trajectoire des patients en séparant les parts relatives au diagnostic, à l’admission en court séjour, à la

réhabilitation, etc. et en ajoutant des « sous-GHM » pour chacun de ces segments de l’épisode (Street

responsabilité de la coordination globale des soins et le financement des dépenses hospitalières est

indépendant de celui des soins de ville.

Par ailleurs, dans ce contexte, la différence de champ dans la définition du contenu des soins affectés

aux séjours entre les secteurs public et privé en France est un problème, car cela peut inciter les

établissements privés à externaliser au maximum les examens et consultations diagnostiques ou préopératoires

qui sont financés séparément sur l’enveloppe ambulatoire.

Une deuxième stratégie de réduction de la qualité des soins peut consister, pour les établissements

de santé, à identifier à l’avance (avant l’admission) les patients pour lesquels les coûts générés par le

séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHM et éventuellement décourager l’admission des

autres patients moins « rentables » (phénomènes d’aversion au risque et de sélection des patients).

Cela résulte de la variation des prises en charge spécifiques des patients au sein d’un même GHM et

donc de l’hétérogénéité des coûts réels derrière un même tarif GHM. Les établissements peuvent

est importante : cela a été bien démontré aux États-Unis où une grande partie des établissements a

décidé de fermer ses services d’urgence entre 1983 et 1986 (Scanlon, 2006). Ce type de

comportement est peu probable en France pour les établissements qui doivent satisfaire à une

mission de service public et ceux qui ont une obligation de fournir les soins d’urgence à tous les

patients (dont certains sont privés). Par contre, les autres établissements privés ont, en théorie, de

fortes incitations financières à cibler les patients les moins graves ou pour lesquels le traitement est

bien standardisé.

Troisièmement, les expériences étrangères montrent que la T2A entraîne un comportement de

établissements à fournir des soins ou des prestations inutiles afin de classer certains patients dans

des GHM plus rémunérateurs. Ces codages fallacieux peuvent être repérés et corrigés à moyen ou

long terme grâce à des contrôles efficaces.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

La T2A incite à augmenter l’activité hospitalière. Ceci peut être souhaitable dans certains cas,

notamment dans les systèmes où les délais d’attente pour la chirurgie programmée sont un réel

problème, comme en Angleterre ou au Danemark. Mais ceci ne doit pas se faire de manière

incontrôlée. Ce n’est pas non plus valable forcément pour l’activité médicale. De plus, la T2A génère

un risque d’induction de la demande par les établissements, notamment pour les hospitalisations de

jour et certaines chirurgies légères (Guterman, 2006). D’autre part, on sait que l’introduction d’un

financement à l’activité à l’hôpital peut modifier l’équilibre des soins entre secteur hospitalier et secteur

2003).

Sans une planification rigoureuse et efficace de la capacité d’accueil et de prise en charge des

patients, la T2A peut donc à la fois affaiblir la maîtrise des dépenses hospitalières et distordre le

financement des soins en fonction des besoins.

La capacité des financeurs (correspondant plutôt à celle des acheteurs dans les autres pays) à

contrôler la demande de soins hospitaliers devient capitale avec la T2A. Lorsqu’il n’y a pas de seuil

soins les plus profitables, éventuellement au détriment de la collectivité. En France, le contrôle des

dépenses hospitalières globales est assuré par un mécanisme de baisse de tarifs en fonction de

l’augmentation de l’activité globale. Il n’existe pas de seuils d’activité individualisés par établissement

et une augmentation de l’activité globale ne reflète pas forcément le même gain d’efficience pour tous

les établissements. Ainsi, à enveloppe globale constante, certains établissements vertueux peuvent

être pénalisés lorsque d’autres établissements, pratiquant le cas échéant la sélection de patients et

l’induction de la demande, voient leurs recettes augmenter sans pour autant être plus efficients du

point de vue de la collectivité.

La qualité des données servant à la construction à et à l’application de la T2A, ainsi que les choix de

classification et de méthode effectués, sont essentiels à son bon fonctionnement. Les deux éléments

essentiels dans ce contexte sont les règles de la construction des GHM et le mode de calcul des coûts

(sources de données employées, méthode de calcul, définition et prise en compte des séjours

extrêmes). Une autre source de différence entre systèmes peut provenir du lien opéré entre les coûts

et les tarifs. Nous dressons, ici, un bref récapitulatif des différentes options possibles et de leurs

conséquences en termes d’incitation à l’efficience.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

Une définition homogène des prestations fournies est une condition primordiale de la T2A. Chaque

pays utilise une classification différente. En France, il s’agit de la classification en groupes homogènes

américains. Le classement des séjours en GHM est effectué à l’aide d’une arborescence sur la base

des diagnostics et actes techniques pratiqués au cours du séjour. Les actes sont considérés comme

classants lorsque leur réalisation est décisive dans le coût d’un séjour.

(2001) ont montré que les conséquences de ces différences de classement peuvent être non

négligeables sur les stratégies de classements des patients, sur la mise en oeuvre d’actes innovants

et donc sur les tarifs de remboursement.

Par ailleurs, il est bien connu que les GHM sont plus adaptés à la description de patients requérant

des soins aigus pour lesquels les coûts sont bien déterminés par le diagnostic ou la procédure de

soins employée alors que ce type de nomenclature est moins fiable dans le cas de soins

« médicaux », plus génériques et pour lesquels il est plus difficile de créer des groupes réellement

régulièrement, dans le sens d’un accroissement du nombre de groupes tarifaires pour affiner les

descriptions cliniques et mieux ajuster les tarifs correspondants.

Cela étant, chercher à réduire l’hétérogénéité des groupes en affinant de plus en plus les GHM et en

multipliant ainsi le nombre de groupes et les tarifs correspondants va aussi à l’encontre du but initial

poursuivi : celui de forfaitiser le coût des séjours selon des prises en charge homogènes et

standardisées volontairement limitées en nombre. Ce principe initial répondait à l’objectif de changer

les comportements de production hospitalière et d’optimiser/améliorer la pratique médicale.

Il faut pouvoir identifier correctement les coûts liés à un séjour hospitalier. Il se peut que la différence

de coût observée entre les établissements ne reflète pas simplement les différences de coût réel mais

également les différences dans les modes de comptabilisations des coûts des séjours (Sloan, 2000).

À ce titre, il est important de s’assurer que l’on puisse identifier les différences de coûts qui reflètent

les différences de « pratique clinique » qui sont justifiées. Il est également important de pouvoir

distinguer les coûts variables, générés par les soins directs reçus par le patient et que les

établissements peuvent maîtriser ou ajuster, des coûts fixes sur lesquels ils ont peu de marge de

manoeuvre.

Par ailleurs la méthode utilisée pour mesurer les coûts a également un impact important sur les

résultats. Concernant la performance des hôpitaux, il a été démontré qu’une partie des variations de

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

coûts observées provenait de différences de méthodologies employées pour calculer ces coûts (Tan

Les deux éléments clés de la méthodologie sont les suivants :

déterminants du coût sont mesurés au niveau le plus détaillé possible.

La pertinence de cette méthode dépend de l'exactitude des données financières et notamment de leur

identifiant les ressources réelles utilisées pour chaque patient conduisant à un coût unitaire spécifique

patient. Ceci nécessite un système informatique comptable très détaillé pour rendre compte de tous

les aspects des soins fournis pendant un séjour.

qui sont censées varier de manière significative entre les patients et pour les services qui présentent

Mais, en pratique, des méthodes intermédiaires, combinant ces deux approches, sont souvent

employées en exploitant au maximum l’information recueillie sur les patients pour développer des clés

de répartition qui sont ensuite appliquées aux données administratives.

En France, les informations de coûts ayant permis la construction de la T2A proviennent uniquement

des établissements publics (entre 45 et 50) qui ont participé aux différentes versions successives de

l’Étude nationale des coûts (ENC). Dans l'ENC, le recueil des coûts s'opère essentiellement selon une

méthode descendante. L’avantage majeur de cette approche est d’éviter un investissement trop lourd

en systèmes d’information comptable. En revanche, on sait qu'une telle méthode possède certaines

limites (bien analysées dans la littérature) car les coûts y sont distribués en fonction d’une clé de

déterminer le poids d’un GHM relativement à un autre GHM de référence (en termes de soins

1998). De plus, certains coûts sont distribués dans l'ENC en fonction des durées de séjours

hospitaliers ; or, cela ne tient pas compte des différences dans la gravité des cas traités ni dans

l’intensité des soins médicaux pour un GHM spécifique.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

De manière générale, l’expérience des autres pays montre que recueillir les données financières des

établissements sans une évaluation détaillée des procédures utilisées peut conduire à des

Dans le contexte de la T2A, la mesure des coûts constitue évidemment un enjeu important pour tous

les pays. En France, cette question est capitale pour structurer le débat sur la convergence tarifaire

public/privé. Or, paradoxalement, elle est en retard par rapport aux autres pays, d’une part en termes

de collecte de données en routine du secteur public (pour lequel le nombre d'établissements observés

est faible) et du secteur privé et d’autre part en termes d’analyse comparative des coûts entre

établissements d'un même secteur et entre secteurs.

Aucun établissement privé n’a été observé dans les anciennes études nationales des coûts MCO. Les

tarifs T2A appliqués en secteur privé ex-Objectif quantifié national (Oqn) jusqu’à 2009 correspondaient

aux moyennes des tarifs antérieurement facturés aux régimes d’Assurance maladie et non pas à des

coûts réels observés. Rappelons ici que les tarifs du secteur privé ne couvrent qu’une part du coût du

séjour, les honoraires des professionnels libéraux s’y ajoutant alors qu'ils forment une part importante

et surtout très variable du coût réel du séjour.

En 2005, le Haut conseil pour l'avenir de l’Assurance maladie déplorait l’opacité des mécanismes de

formation des coûts dans les établissements de santé et le manque de connaissances sur la question

(HCAAM, 2005). Malheureusement, quatre ans après, il n’y a guère de progrès dans ce domaine.

Cependant, une étude nationale de coût commune public/privé (ENCC) vient d’être publiée

(octobre 2008) et doit permettre de mieux appréhender les comparaisons de coûts entre

établissements publics et privés.

Cette échelle a servi d’ailleurs à la construction des tarifs 2009 à la fois pour les secteurs publics et

privés.

Le niveau de prix (ou le tarif) correspondant aux différents GHM est un élément clé du fonctionnement

de la T2A. Même si le principe de base est toujours de lier un prix à un GHM, la manière dont celui-ci

est établi varie d’un pays à l’autre. Certains pays utilisent les coûts moyens comme référence de prix,

En France et en Angleterre, les tarifs reflètent les coûts moyens dans la plupart des cas. Cela a un

impact inflationniste car les établissements les plus performants sont encouragés à s’approcher de la

moyenne plutôt que d’améliorer leur efficience individuelle ; les moins performants ont une cible plus

Déterminer le niveau de tarif approprié pour chaque GHM est donc un défi majeur pour la T2A. Si les

prix sont trop faibles, les établissements apparemment les plus coûteux ne seront pas assez dotés

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

pour couvrir leurs coûts de production, ce qui peut conduire à des déficits hospitaliers, à des

réductions des services et à des problèmes d’accès. Mais s’ils sont trop élevés, les dépenses

d’Assurance maladie vont augmenter au profit des établissements apparemment les moins coûteux

qui peuvent, en outre, afficher une activité accrue de manière artificielle.

Parallèlement, les politiques de paiement pourraient affecter négativement l'accès aux soins

hospitaliers ou compromettre la qualité du service, en particulier le développement et la diffusion d’une

nouvelle technologie.

Il n’est pas indispensable qu’il y ait un rapport direct entre les prix et les coûts réels. En fait, d’un point

de vue théorique, les tarifs ne devraient refléter les coûts qu’à condition que la gamme existante des

services de soins dans le marché soit idéale, ce qui est peu probable (Street et Maynard, 2007).

D’ailleurs, l’objectif de la T2A est justement de changer la structure de production dans le marché pour

améliorer l’efficience. À ce titre, les prix peuvent être conçus et utilisés pour modifier le comportement

des établissements en rendant certains types d’activités plus incitatifs (financièrement) que d’autres.

Par exemple, en Angleterre, les prix sont ajustés de manière à décourager l’hospitalisation classique

là où la chirurgie ambulatoire est pertinente (voir la section suivante).

La littérature se fait l’écho d’une insatisfaction grandissante vis-à-vis des tarifs directement dérivés des

coûts et de nombreux modèles mieux ciblés ont été proposés pour financer plus efficacement les

coûts hospitaliers (Ellis et McGuire, 1990, Chalkley et Malcomson, 1998 ; Chalkley et Malcomson,

Du point de vue économique, un financeur (ou acheteur) public efficace paye le minimum nécessaire

pour assurer un approvisionnement adéquat des soins. Un acheteur efficace est également conscient

des différences en utilité ou en valeur des différents produits et services, et il intègre ces différences

dans les prix qu'il paye aussi bien que dans la décision d’acheter ou non un service. La difficulté dans

le secteur de santé est d’une part de spécifier et vérifier le contenu des produits (services de soins)

sur lequel porte le paiement (ici le GHM) et d’autre part d’établir l’utilité relative des différents produits

(soins) les uns par rapport aux autres.

Dans les pays où la T2A est en place depuis un certain temps, comme aux États-Unis et en Australie,

on s’interroge sur la manière d’ajuster les prix afin de mieux refléter les différences de qualité des

soins fournis. Ceci n’est pas simple et nécessite de développer des indicateurs spécifiques au

traitement étudié et mesurés par patient. Néanmoins, on a observé que la plupart des facteurs

déterminant la qualité sont liés au processus de soin et il est possible d’améliorer ce processus par

aux programmes d’amélioration de la qualité en réduisant les tarifs des DRG (de -0,4 %) des

annoncé récemment qu’il ne paierait plus pour les séjours imputables à une non-qualité des soins

fournis tels que certaines infections nosocomiales (AAWC, 2007).

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

fournir de meilleures incitations pour entreprendre certains types d'activité tels que : donner la priorité

aux traitements qui ont un plus grand impact sur l'état de santé, ou encore octroyer le financement

dans un but d’amélioration de la qualité.

Nous présentons ici quelques exemples de la manière dont différents pays ont instauré leur système

de T2A et établi leurs tarifs. À partir des expériences de trois pays, États-Unis, Angleterre et Australie,

nous examinerons en particulier, comment ces systèmes sont confrontés aux défis principaux : la

définition des GHM et leur coût et la détermination des tarifs.

La tarification à l’activité a été introduite la première fois aux États-Unis en 1983 pour payer les

l’augmentation des dépenses hospitalières qui avaient presque doublé entre 1970 et 1982 lorsque les

hôpitaux étaient remboursés sur la base de leurs coûts réels. Sous ce système, un dollar dépensé

était égal à un dollar remboursé. Aujourd’hui, tous patients confondus, les hôpitaux américains

des patients qui n’ont pas d’assurance. Ainsi, un hôpital peut être financé à des niveaux de prix

différents pour une même prestation car celle-ci aura été négociée différemment avec plusieurs

acheteurs.

Malgré les variations et les marges de manoeuvre importantes laissées aux acheteurs, les pratiques

cela marche, nous rappelons ci-dessous les principaux éléments de la politique de financement de

patient. Les coûts directs liés à l’enseignement et à la recherche, aux soins ambulatoires, à la

réhabilitation, aux soins du cancer et à la psychiatrie ne rentrent pas dans le champ du paiement par

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

compte non seulement la sévérité de la maladie, mais également le risque de mortalité mesuré sur

quatre niveaux (mineur, modéré, majeur, extrême).

personnel dans différentes régions. Ceci fournit un « tarif de base » qui est ensuite pondéré par deux

indices et ajusté par les coûts spécifiques supportés par les différents types d’établissements. Le coût

direct de l’enseignement médical est payé séparément. Par ailleurs, les déficits hospitaliers dus au

non-paiement de factures ne sont pas inclus dans ces calculs de coûts.

en sélectionnant les séjours dont le coût s’écarte de la moyenne de plus de trois fois la valeur de

l’écart-type.

l’hôpital :

1. Les facteurs exogènes du marché (salaires et biens d’équipement) : les niveaux des salaires

du personnel hospitalier étant très différents entre les régions ou les zones géographiques,

urbaines et rurales. Les zones où les salaires sont plus élevés obtiennent un tarif plus élevé.

Un facteur d’ajustement géographique est également calculé d’une manière identique en

évaluant le coût relatif des autres biens et services de la zone (Huang et Frank, 2006).

2. Le coût indirect de la formation médicale (enseignement) : les établissements qui font de

l’enseignement sont supposés avoir des coûts plus élevés que les autres établissements en

raison des tests et examens (examens complémentaires, certaines procédures cliniques

utilisées dans une optique pédagogique) et par le fait qu’ils prennent en charge des patients

certain pourcentage déterminé par le nombre moyen d’internes par lit.

3. Le paiement pour la prise en charge de populations spécifiques : les établissements qui

consacrent une fraction importante de leur activité à la prise en charge des populations à

faible revenu reçoivent des paiements spécifiques pour cette activité.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

de l’établissement. Il existe des règles spécifiques si l’hôpital est considéré comme l’unique

ou d’un hôpital régional de référence (Scanlon, 2006). Un hôpital est désigné comme « unique

hôpital d’un bassin de population » s’il satisfait aux trois conditions suivantes : 1) il n’y a pas

d’autre établissement dans un rayon de 35 miles ; 2) il est la seule source de soins aigus dans

cette zone géographique ; 3) il est désigné par le ministère comme « hôpital d’accès critique »

établissement qui accueille un nombre significatif de patients des autres établissements de la

région.

Afin d’éviter des incitations néfastes qui pourraient induire une sélection des patients ou des choix de

qu’environ 30 % de cette variation (chiffre équivalent à ce qui a été calculé pour la France lors de

l’introduction des GHM).

En 1995, la Commission d'évaluation du paiement à l’activité (ProPAC) a recommandé de modifier les

secondaires spécifiques qui affectent souvent le coût de soins, ainsi que les différences de pratique

médicale entre les établissements.

Malgré des ajustements successifs, une étude réalisée pour MedPAC en 2005 a eu des conclusions

similaires. Cette étude démontre des variations importantes en termes de rentabilité pour un même

concernant la chirurgie seraient plus profitables que des traitements médicaux, notamment pour des

soins orthopédiques et de cardiologie, cette variation de coût étant systématiquement liée au

diagnostic secondaire du patient. Cette étude a conduit à une recommandation de MedPAC visant à

DRG pour mieux capturer les différences de sévérité des cas traités (Scanlon, 2006).

La discussion actuelle aux États-Unis portant sur le rôle des hôpitaux et l’impact potentiel de la

base d’information très détaillée et sophistiquée, avec un risque accru de « mal payer » lorsque ces

informations ne sont pas correctement collectées.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

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pervers sur la dotation des établissements : les analyses de ProPAC ont ainsi révélé que ce

raffinement allait conduire à payer plus les grands établissements d’enseignement et moins les petits

établissements ruraux, alors même que ces derniers ont déjà du mal à survivre dans le système

actuel.

Notons finalement que la théorie économique prévoit que le pouvoir du financeur diminue lorsque le

nombre de catégories de paiement augmente dans un système de paiement prospectif (Newhouse,

situations cliniques mais aussi les choix thérapeutiques, plus le financeur (acheteur) perd en pouvoir

de négociation.

de santé sont financés par les impôts collectés au niveau national pour toute la population. L’accès

aux soins est gratuit et assuré pour tout le monde. Mais l’accès aux soins de spécialistes en ville et à

l’hôpital est contrôlé par les médecins généralistes (appelés GP) qui assurent ainsi un rôle de

l’achat de l’ensemble des soins médicaux pour la population qu’ils couvrent.

Les longues durées d’attente pour l’accès à la chirurgie programmée ont été le problème majeur du

système de santé en Angleterre depuis les années 1980. De nombreuses réformes ont cherché à

résoudre ce problème. La T2A, ou le « paiement aux résultats » comme on dit en Angleterre, fut

introduite en 2004 pour augmenter la productivité hospitalière et accroître notamment l’activité

fixés au niveau national mais ils gardent une petite marge de manoeuvre pour négocier les volumes

d’activité avec chaque établissement. Avant la T2A, il y avait un certain nombre d’arrangements

global de l’activité pour une gamme de services et de soins définis.

Center, 2009).

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

Le système comptable en Angleterre est assez similaire à celui de la France. Les coûts sont calculés

revanche, l’information sur les coûts hospitaliers provient de la totalité (100 %) des hôpitaux

échantillon restreint d’établissements en France (seulement 3 % des établissements concernés par la

T2A).

concernant la chirurgie programmée (passés à 30 en 2004-2005). Les tarifs ont été établis de manière

prévu que le tarif serait revu à la baisse pour les établissements qui n’ont pas réussi à fournir ce

population totale des hôpitaux. Toutefois, cette règle est modifiée dans certains cas en suivant des

était programmé ou pas en prenant en compte les surcoûts pour les séjours non-programmés.

chirurgie de jour, donnant de ce fait aux établissements de véritables motifs pour développer

une telle activité, ce qui représente un enjeu politique historique en Angleterre. D’ailleurs, il n’y

a pas de contrainte sur les volumes d’activité chirurgicale puisque le gouvernement vise à

réduire les durées d’attente.

payé pour un volume d’activité égal à celui de l’année passée plus 3 % maximum. Une fois ce

volume d’activité dépassé, les tarifs déclinent de 50 %. L'objectif de ce mécanisme est de

contrôler la demande de soins aux urgences hospitalières et de développer les équipements

alternatifs de soins de premier recours dans la communauté.

économique de l’établissement.

l’Institut national d’excellence clinique (NICE) sur les traitements et les médicaments qui sont

coûts-efficaces.

gèrent souvent plusieurs établissements.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

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gouvernement fédéral et les six gouvernements régionaux (États). Même si le financement provient à

la fois du gouvernement fédéral et des États, les hôpitaux publics sont payés exclusivement par le

gouvernement régional, qui assure seul la régulation. Victoria est un de plus grand État d’Australie

couvrant plus de 25 % de la population (environ 4,5 millions de personnes). Il est le premier État à

avoir introduit la T2A en 1993 pour remplacer le remboursement sur la base des coûts historiques des

établissements. Les durées d’attente en chirurgie constituaient alors un problème majeur en Australie,

le nombre des patients en attente ayant souvent été utilisé comme un élément de négociation par les

hôpitaux pour demander des financements supplémentaires.

Cette nomenclature a été créée dans les années 1990 et adoptée dans la plupart des états

australiens. La classification des séjours intègre une hiérarchie des prestations et des situations

ajustent notamment les paiements des séjours de moins de 24 heures en fonction de la difficulté

annuel encadré par un panel de cliniciens.

Les coûts des séjours sont calculés à partir des données aux niveaux patients compilées par une

méthode ascendante (VGHI, 2009). Ce type de modèle agrège toute l’information disponible au

patients comparativement aux méthodes dans lesquelles les coûts sont attribués aux patients en

fonction des durées de séjours seules.

Avant l’introduction de la T2A, les hôpitaux recevaient des budgets globaux en fonction de leur activité

propre et le nombre de patients dans leur liste d’attente. Ce mécanisme a été critiqué car il incitait les

établissements à « garder » les patients dans leur liste d’attente plutôt que le contraire. Un des

objectifs principaux de l’introduction de la T2A a donc été de réduire le nombre de patients dans les

listes d’attentes ; la politique de tarification mise en place a été déterminée en fonction.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

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ajustés par un grand nombre de paramètres, y compris les conditions sociodémographiques du bassin

jusqu’à un certain niveau d’activité cible déterminé en fonction de son activité historique. Mais comme

le gouvernement voulait inciter les établissements à dépasser leur niveau d’activité cible, des

mécanismes de paiements additionnels ont été mis en place :

urgence clinique et/ou ceux qui sont en attente de soins depuis longtemps, le ministère a

développé – en collaboration avec les cliniciens – un système de classification des patients en

fonction du degré d’urgence de leur besoin clinique (urgent, semi-urgent ou non-urgent).

pour l’activité additionnelle à une enveloppe fixe (P) qui prévoyait, en 1993-1994, un

financement additionnel pour un supplément d’activité de 7 % au total. Les fonds de cette

additionnelle totale. Les tarifs payés pour l’activité additionnelle sont donc fluctuants : ils sont

calculés en divisant l’enveloppe globale à répartir (P) par le nombre de séjours additionnels

réalisés.

aux patients qui figuraient dans leurs listes d’attente. Pour cela, l’accès aux financements

supplémentaires (P) a été conditionné à la réalisation d’objectifs spécifiques de prise en

charge des patients sur liste d’attente. Par exemple, la première année de mise en place de

ce système, les établissements ne pouvaient pas bénéficier des paiements pour activité

additionnelle s’ils n’avaient pas soigné tous les patients identifiés comme « urgents ».

drastiques dans le nombre de patients « urgents » attendant plus de 30 jours.

Ceci fournit un exemple de politique active de tarification et montre comment les régulateurs peuvent

influencer les incitations fournies par une T2A en fonction des objectifs et contraintes propres à leur

système.

Le principe de base de la tarification à l’activité – payer les établissements en fonction de leur activité

mesurée par Groupe homogène de malades (GHM) – a un sens économique. Toutefois, la littérature

et les expériences des autres pays présentés dans ce travail montrent que ce mécanisme de

paiement présente un certain nombre de risques et nécessite des ajustements réguliers et soigneux

pour obtenir les bénéfices attendus d’un tel système.

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

Zeynep Or, Thomas Renaud IRDES – Mars 2009

Premièrement, la classification de l’activité hospitalière dans des groupes homogènes est un véritable

défi de la T2A. Cette classification requiert de fréquents ajustements et un arbitrage entre son niveau

de précision et son applicabilité en termes de grille tarifaire. Du point de vue technique, les GHM

doivent se fonder sur des groupes qui ont une cohérence aussi bien économique que clinique (Busse

des algorithmes qui classent les patients dans les différents groupes.

Deuxièmement, en tant que mode de financement, la T2A n’a aucune vocation à assurer une

couverture optimale des besoins ni à améliorer la qualité des soins. Au contraire, il est nécessaire de

prévoir des mécanismes régulateurs complémentaires pour garantir la qualité des soins et un accès

équitable. Cela est particulièrement important dans le contexte de soins en France où le secteur privé

à but lucratif joue un rôle conséquent dans la prise en charge de certaines pathologies, alors que la

régulation des prix n’y est que partielle en raison des dépassements d’honoraires non couverts par

l’assurance obligatoire.

Troisièmement, dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé, il est important de suivre de

près l’évolution de l’activité dans les différents modes de prise en charge hospitalière, ainsi qu’en

médecine de ville. Par nature, la T2A incite les établissements à augmenter leur activité ; l’expérience

des autres pays montre que l’introduction de la T2A a accru la propension des établissements à

induire la demande de soins pour développer l’activité de certains de leurs services profitables

(notamment en chirurgie légère et en chirurgie ambulatoire). Cette modification dans le mode de

financement et dans les usages hospitaliers peut également occasionner des transferts d’activité

massifs vers les soins de suite ou à domicile et même modifier l’équilibre ville/hôpital.

Cela étant, le mécanisme de régulation prix/volume, actuellement en vigueur en France (avec les

enveloppes Ondam), ne rend pas compte de la réalité des évolutions d’activité médicale. Compte-tenu

de sa relative opacité et de sa nature très macro-économique, il risque de ne pas assez

« récompenser » les efforts réalisés au niveau de chaque établissement considéré individuellement,

ce qui, au total, pourrait être contre-productif.

Quatrièmement, le principe de payer un prix fixe qui soit directement indexé sur les coûts moyens

observés et commun à tous les types d’établissements est de plus en plus contesté. Ce mode de

fixation des tarifs n’est adapté ni pour améliorer l’efficience globale du marché hospitalier, ni pour

inciter chaque établissement à améliorer sa propre efficience. La littérature évoque plusieurs

méthodes alternatives qui permettent de mieux cibler le financement des activités médicales en

privilégiant, notamment, les soins qui apportent le meilleur rapport coûts-bénéfices. Un tel système

suppose que les acheteurs/financeurs du système soient plus proactifs dans la négociation des prix et

qu’ils mènent des politiques volontaristes pour structurer la gamme de soins et de services offerts en

fonction des besoins de populations spécifiques et du niveau de qualité de ces soins. En France, cela

nécessiterait que l’Assurance maladie (et ses représentations locales) adopte une telle position pour

affirmer davantage son rôle d’« acheteur » de soins à part entière et non uniquement de « payeur ».

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Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A)

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La performance de tout système de paiement est appréciée en définitive par sa capacité à fournir des

incitations appropriées aux producteurs de soins (les établissements de santé et les médecins), qui

sont en ligne avec les objectifs sociaux. La T2A peut engendrer des comportements opportunistes de

la part des établissements et pourrait affecter négativement l'accès aux soins hospitaliers ou en

compromettre la qualité. Une politique efficace, s’appuyant sur un recueil d’informations détaillées

permettant de comprendre les différences de pratiques médicales et de suivre les changements dans

les comportements des différents acteurs, est essentielle pour assurer le succès d’un système de

tarification à l’activité.

Cette étude a partiellement bénéficié d’un financement de la Fédération hospitalière de France (FHF).

Les auteurs tiennent à remercier Laure Com-Ruelle pour son expertise et sa collaboration tout au long

de cette étude, ainsi que Julien Mousquès, Chantal Cases et Thierry Debrand pour leur nombreux

commentaires.

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